根据上海市(县)ΧΧ户籍管理机关ΧΧ年Χ月Χ日档案记载(或ΧΧ单位公务人员档案记载或知情人ΧΧ提供的材料)，兹证明ΧΧΧ，男(或女)于Χ年Χ月Χ日在ΧΧ省ΧΧ市出生。ΧΧ的父亲是ΧΧΧ，ΧΧΧ的母亲是ΧΧΧ。

　　ΧΧΧ于ΧΧ年Χ月Χ日被收养。养父是ΧΧΧ，养母是ΧΧΧ。收养公证书(或收养证)的编号是ΧΧΧΧΧΧ。

　　中华人民共和国上海市公证处

　　公证员(签名)

　　ΧΧ年Χ月Χ日

　　注：本证明适用于当事人系被人收养的情况。